NRG GYM | Krankenkasse Rückforderungsbeleg beantragen

Rückforderungsbeleg beantragen

Krankenkasse

Unsere Gyms sind Qualitop zertifiziert. Somit kannst du die Rechnung vom Gym deiner Krankenkasse angeben, so dass du einen Beitrag von deiner Krankenkasse zurückerstattet bekommst. Fülle hierzu das nachfolgende Formular aus, um einen Rückforderungsbeleg von uns zu erhalten.

Personalien

Vorname

Name

Adresse

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail

Geburtstag

Geburtsmonat

Geburtsjahr

Name der Krankenversicherung

Name der Zusatzversicherung

Versicherten-Nummer (Policen-Nr)

Persönliche Fragen

Treiben Sie regelmässig Sport?

Wenn ja, seit wie vielen Jahren?

Welche Sport- bzw. Bewegungsarten?

Was sind Ihre sportlichen Ziele?

Wie oft pro Woche werden Sie sich für Bewegung Zeit nehmen?

Gesundheitsfragen

Hat Ihnen jemals ein Arzt gesagt, Sie hätten «etwas am Herzen» und Ihnen Bewegung und Sport nur unter medizinischer Kontrolle empfohlen?

Nein

Haben Sie Brustschmerzen bei körperlicher Belastung?

Nein

Haben Sie im letzten Monat Brustschmerzen gehabt?

Nein

Haben Sie schon ein- oder mehrmals das Bewusstsein verloren, oder sind Sie ein- oder mehrmals wegen Schwindel gestürzt?

Nein

Haben Sie ein Knochen- oder Gelenkproblem, das sich körperlicher Aktivität verschlechtern könnte?

Nein

Hat Ihnen jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder für ein Herzproblem verschrieben?

Nein

Leiden Sie unter Atemwegsproblemen? (z. B. Asthma, Bronchitis)

Nein

Haben Sie Rückenprobleme?

Nein

Ist Ihnen aufgrund persönlicher Erfahrung oder ärztlichen Rats ein weiterer Grund bekannt, der Sie davon abhalten könnte, ohne medizinische Kontrolle Sport zu treiben?

Nein

Wenn Sie eine Frage mit JA beantwortet haben, kontaktieren Sie bitte einen sportmedizinisch kompetenten Arzt, bevor Sie Ihre sportliche Aktivität steigern.

Risikofaktoren

Sind Sie Zuckerkrank (Diabetes)?

Nein

Haben Sie zu hohe Blutfette?

Nein

Haben Sie Herz-Kreislaufprobleme, Herzfehler, Bluthochdruck?

Nein

Haben Sie einen Bodymassindex (BMI kg/m2) über 25?

Nein

Rauchen Sie?

Nein

Standort

In welchem Gym trainierst du?

Wir brauchen nur noch deine Unterschrift

(Mit dem Finger oder der Maus unterschreiben)